新疆证券官网民营医院为骗取医保设“围猎”专款 9名公职人员沦陷

由中央纪委国家监委宣传部与中央广播电视总台央视联合摄制的电视专题片《一步不停歇半步不退让》，1月13日在总台央视综合频道晚8点档播出第三集《清理“围猎”污染源》，央视新闻新媒体平台同步播发。

“围猎”不仅是政治生态污染源，还直接侵害人民群众切身利益，在医疗保障、医药卫生领域，这一点表现得非常典型。一些不法医疗机构负责人有组织、有策划地“围猎”医保管理部门领导干部、公职人员，严重破坏了医保领域政治生态，导致医保基金被不法商人骗取，直接侵害广大人民群众的健康权益。

中央纪委国家监委持续深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治，把医保基金管理突出问题整治作为新增全国性整治项目，严肃查处党员干部、公职人员贪污挪用医保基金，内外勾结欺诈骗保等问题，督促职能部门压实责任，紧盯薄弱环节，聚焦突出问题，强化整治攻坚，坚决守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。辽宁省就查处了这样一起典型案例。

辽宁省锦州市医疗保障服务中心北镇分中心原主任李颖：民营医院都想跟我搞好关系，那只是客观，主观还是自己，犯罪了就是犯罪了。

李颖，辽宁省锦州市医保中心北镇分中心原主任。北镇分中心先后9名公职人员被立案审查调查，可以说是在“围猎”之下集体沦陷。最初的问题线索，来自群众举报有公职人员和当地一家民营医院心曙光医院内外勾结、骗取医保基金，纪检监察机关由此展开调查，在对心曙光医院账目的排查中，一个细节引起了专案组的注意。

辽宁省北镇市纪委监委工作人员郑晨：我们发现有阴阳账的问题，它在自己的暗账里有一些敏感的词条，医保支出这种字眼，每个月的医保回款可以呈现2%到5%左右的固定比例。所以我们就基本能判定这个钱的支出有固定目的。

顺着账本里的线索步步追踪，专案组发现这些名为“医保支出”的钱款不仅比例固定，流向也固定，实际就是用来“围猎”公职人员的专款。李颖作为北镇医保分中心“一把手”，就是重点“围猎”对象。2020年4月李颖刚调到北镇，心曙光医院负责人徐红梅就向他围拢过来。

李颖：到任20天左右，她先请我吃的饭，过两天她就到我办公室来给我钱，还是没过金钱这关。

徐红梅“围猎”的不仅是李颖一个人，医保分中心涉及医保结算的各个岗位，从不同层级领导干部，到窗口基层工作人员，她都周到地打点到位，不同的职务对应不同的价码。

北镇市心曙光医院原负责人徐红梅：打点的这个事形成规律，就是给小钱，各个窗口给点。

医保分中心担负着医保结算的监管和报销审批职能，按规定流程，被列入医保定点医疗机构的民营医院，每月要将相关病历上报给医保结算部门，经审批通过后，才能拿到报销回款。

本来应该光明正大走程序，为什么要金钱开道，打通链条上的全部环节，答案可想而知，那就是心曙光医院的病历里藏着见不得光的猫腻。这家民营医院成立于2012年，然而经营过程中，徐红梅却逐渐动了歪脑筋，觉得骗取医保资金是更快的生财之道。从2014年开始，她设计了一整套骗保方案，给所有医护人员都布置了拉人头的任务，让他们四处招揽患者。

徐红梅：我说那就动员一下大家，能住院的就让住院，门诊能打针的尽量让他住院去。

心曙光医院大多打着免费体检、免费就餐、免交住院押金等看似公益的幌子，重点到农村、养老院等地招揽患者。这些被他们瞄准的患者人群大多在不知情的情况下被利用。具体手段有好几种，其中骗取利益最多的一种叫“空挂床”，也就是利用患者的身份信息和就诊记录，虚构出包括诊疗甚至手术的全套病历。手术没真做，耗材也没真用，但手术费、耗材费就凭空出现在了医保报销清单上。

郑晨：造假手段并不高明，呈现出来的病历有好多都是可复制统一的东西。比如说在2020年，我们发现心曙光医院出现900多例白内障手术，按照这种比例，和地区的现实情况是严重不符的，职能部门在日常监管当中是缺位的。

纪检监察机关在对病历进行排查时，发现了许多明显不合理的问题。而在当地，一些民营医院到处拉人头的异常现象，其实连很多老百姓都有所耳闻。

病人是找的，病历是编的，手术是假的，整场骗局里，只有落到医院账户的医保资金是真的。这种很容易识破的骗保手段能在当地畅行无阻，正是由于一些本应担负起把关职责的公职人员被金钱拿下。

北镇市心曙光医院财务科原工作人员刘伟：给医保管理部门这个钱有什么好处？一是回款及时，二是给骗保行为进行掩盖，出了事的话，他们医保部门也会大事化小、小事化了。

为了顺利通过报销审批，徐红梅对李颖从开始送红包，到后来升级为固定提成协议，将其彻底绑在了一根绳上。每当医保中心给心曙光医院拨付资金，徐红梅就从中取出一定比例，回馈给李颖和其他相关公职人员。

徐红梅：我跟李颖谈了条件，我说如果帮我们解决完的话，我们不会亏待你，他答应之后我们就按照1%给提成。后来加码，又给他提到2%。

北镇医保分中心上下各环节被金钱买通，使得心曙光医院的骗保行为一路绿灯。尝到甜头的徐红梅，索性把医院的经营策略整体扭转，看病治病成了次要的，骗保成了真正的主营业务。

郑晨：整个医院的职能就没了。徐红梅经常把医院的这些骨干人员召在一起，去想怎么骗保，去研究对策，每年会制定给予介绍人员的好处的比例是多少，他们把大部分精力都放在骗保上了。

民营医院是医疗卫生体系的重要组成部分，将民营医院纳入医保定点医疗机构，目的是提高医疗服务质量和效率，更好地满足群众多样化的健康服务需求。而一旦医保部门公职人员掺杂个人私利，甘于被“围猎”，弃守监管职责，好政策也就被念成了歪经，带来的危害是多方面的。

郑晨：长此以往，像这种跑冒滴漏，最直观的影响还是医保基金流失，没有用到正确的地方，老百姓的救命钱被他们采用这种方式变成个人的利益。

一旦公平公正被破坏，劣币驱逐良币，会影响到整个医疗体系的规范健康发展。而专案组还发现，在心曙光医院骗保的几种手段中，有一种尤为恶劣，那就是篡改部分患者的检查检验数据，引导过度用药、过度医疗，直接损害人民群众的健康权益。

辽宁省北镇市纪委常委任晓爽：骗保行为如果存在，可能会使每一个参保人都会存在被过度医疗这种可能。所以说这也是查办这个案件的意义，因为这些和人民群众息息相关。

经查，李颖除了收受心曙光医院贿赂，也收受了其他民营医院贿赂，还利用职权为数十家药店申报成为医保定点零售药店提供便利，并从中收取好处。个人贪图小利，造成的公共利益损失却是巨大的。

郑晨：根据我们审查调查，李颖一共收受他人钱款68.5万元，但他造成的医保损失数额是很大的。

2024年12月，李颖被判处有期徒刑3年；徐红梅因涉嫌行贿罪被移送检察机关审查起诉，其余涉案的公职人员均被依纪依法严肃处理。

李颖：不法私营老板都无利不起早，拿我就引以为戒吧，千万别在金钱上犯错误，不能走犯罪道路。走正道，多有多花，少有少花，我现在深有感触。

北镇市纪委监委深刻剖析李颖案件教训，向卫健局、医保分中心等主责部门下发纪检监察建议，压实职能部门责任，督促加强监管，健全13项制度机制，严防领导干部和不法商人沆瀣一气，坚决维护医保基金安全。

任晓爽：我们推动卫健部门的工作人员有效地整合公立医疗机构的人员力量，到基层去，到需要的地方去，为那些集中供养的特殊人群免费进行体检，这也从根本上杜绝了利用特殊群体信息进行骗保的情况。

2025年9月，锦州市召开了一场医保数据发布会，通过大数据核查溯源，对全市范围内住院病例比重、医保费用比例、重复住院率等风险指标进行重点监测，及时反馈问题并限令整改。像这样主动亮家底、晒问题、敲警钟的会议已经常态化。以案促改促治的多方举措，带来的是实实在在的变化，提升的是群众的幸福感、获得感和安全感。